Diferentes sistemas de pontuação na pancreatite alcoólica aguda: qual a seguir? Um dilema em curso / Different scoring systems in acute alcoholic pancreatitis: which one to follow? an ongoing dilema

ABSTRACT BACKGROUND: Acute pancreatitis is a common disorder in medical practice. In recent times, management has changed drastically with majority of decisions like intravenous antibiotics, negative suction with Ryle's tube and surgical interventions like necrosectomy etc based on severity of the disease. There are different scores in use to assess severity of disease but the relative efficacy has remained a debatable subject. OBJECTIVE: The present study was thus done to investigate the predictive accuracy of different scoring systems in acute pancreatitis. METHODS: Fifty patients of acute pancreatitis admitted in medicine ward of Pt. B.D. Sharma PGIMS, Rohtak, India, were taken for study after fulfilling eligibility criteria. These patients were investigated at admission and followed up prospectively. The severity of pancreatitis was classified for each of these patients as per Revised Atlanta System of Classification. Commonly used scoring systems pertaining to acute pancreatitis, viz, BISAP, Ranson, APACHE II and modified computed tomography severity index (CTSI) were calculated. Subsequently these scores were then correlated with severity, presence of organ failure, occurrence of local complications and final outcome of the patients. RESULTS: Out of 50 patients, etiology was chronic alcohol intake in all but one with idiopathic pancreatitis. The mean age of the study population was 42.06±13.27 years. 32% of these patients had pancreatic necrosis, 40% had peripancreatic collections. 56% of them had mild acute pancreatitis, 24% had moderately severe acute pancreatitis, while 20% had severe acute pancreatitis. APACHE II had the highest accuracy in predicting severity, organ failure and fatal outcomes. As far as these parameters were concerned, the negative predictive values of BISAP score were also considerable. Modified CTSI score was accurate in predicting local complications but had limited accuracy in other predictions. CONCLUSION: APACHE II emerged as most reliable scoring system followed by BISAP and Ranson in management of the patients with acute pancreatitis. But in constraints of time and resources, even BISAP score with its significant negative predictive values served as a valuable tool for assessing and managing these patients.

RESUMO CONTEXTO: A pancreatite aguda é uma desordem comum na prática médica. Nos últimos tempos, sua gestão mudou drasticamente com a maioria das decisões tomadas baseadas na gravidade da doença, como administração de antibióticos intravenosos, sucção negativa com o tubo de Ryle ou intervenções cirúrgicas como necrosectomia, etc. Há diferentes escores em uso para avaliar a gravidade da doença, mas a eficácia relativa manteve-se um assunto discutível. OBJETIVO: O presente estudo foi assim realizado para investigar a acurácia preditiva de diferentes sistemas de pontuação na pancreatite aguda. MÉTODOS: Foram selecionados 50 pacientes com pancreatite aguda admitidos na enfermaria de medicina de Pt. B.D. Sharma PGIMS, Rohtak, Índia, e foram considerados para estudo após o cumprimento dos critérios de elegibilidade. Estes pacientes foram investigados na admissão e seguidos prospectivamente. A severidade da pancreatitie foi classificada para cada um destes pacientes pelo sistema de classificação Atlanta revisado. Os sistemas de pontuação comumente usados pertencentes à pancreatite aguda, ou seja, BISAP, Ranson, APACHE II e CTSI modificado foram calculados. Posteriormente, esses escores foram correlacionados com a severidade, presença de falência de órgãos, ocorrência de complicações locais e desfecho final dos pacientes. RESULTADOS: Dos 50 pacientes, a ingestão crônica de álcool foi a etiologia em todos, exceto em um com pancreatite idiopática. A média de idade da população estudada foi de 42,6±13,27 anos. Destes pacientes, 32% apresentavam necrose pancreática, 40% apresentavam coleções peripancreáticas, 56% apresentavam pancreatite aguda leve, 24% apresentavam pancreatite aguda moderadamente grave, enquanto 20% apresentavam pancreatite aguda grave. O APACHE II teve maior precisão em prever a severidade, a falha do órgão e resultados fatais. No que diz respeito a esses parâmetros, os valores preditivos negativos do escore BISAP também foram consideráveis. A contagem modificada de CTSI foi exata em prever complicações locais, mas teve a exatidão limitada em outras predições. CONCLUSÃO: O APACHE II emergiu como o sistema de pontuação mais confiável seguido por BISAP e Ranson na gestão dos pacientes com pancreatite aguda. Mas em condicionantes do tempo e dos recursos, mesmo a Pontuação do BISAP com seus valores preditivos negativos significativos, serviu como uma ferramenta valiosa para avaliar e administrar esses pacientes.

Endovascular treatment of pseudoaneurysms secondary to chronic pancreatitis: reports of two cases / Tratamento endovascular de pseudoaneurisma decorrente de pancreatite crônica: relato de dois casos

Abstract Pseudoaneurysm secondary to chronic pancreatitis is a rare complication, but one with a high mortality rate. It is etiologically associated with chronic pancreatitis, and most diagnoses are made after rupture, which manifests with clinical signs of acute hemorrhage. Computed tomography plays an important role in diagnosis, but digital subtraction angiography remains the gold-standard method for diagnostic confirmation and for treatment planning. This article describes two cases of pseudoaneurysm in patients with chronic alcoholic pancreatitis; one involving the splenic artery and the other the gastroduodenal artery, complicated by thoracic and abdominal bleeding respectively. Both were successfully treated, using minimally invasive endovascular methods to implant coils and stent-grafts.

Resumo O pseudoaneurisma decorrente de pancreatite crônica consiste em complicação rara, porém com alta taxa de mortalidade. Está etiologicamente associado à pancreatite crônica, e seu diagnóstico é feito mais comumente após ruptura, manifestando-se através de sinais clínicos de hemorragia aguda. A tomografia computadorizada desempenha papel importante no diagnóstico; contudo, a angiografia por subtração digital mantém-se como método padrão-ouro para confirmação diagnóstica e direcionamento do tratamento. O presente artigo relata dois casos de pseudoaneurisma em pacientes com pancreatite crônica alcoólica, sendo um da artéria esplênica e outro da artéria gastroduodenal, complicados com sangramento torácico e abdominal respectivamente. Ambos foram submetidos a tratamento endovascular minimamente invasivo com sucesso, através de implante de molas e de stent-grafts.

Management of pancreaticopleural fistulas secondary to chronic pancreatitis / Tratamento das fístulas pancreaticopleurais secundárias à pancreatite crônica

ABSTRACT Introduction: Pancreaticopleural fistula is a rare complication of chronic pancreatitis. Objective: To describe pancreaticopleural fistula due to chronic pancreatitis and perform an extensive review of literature on this topic. Methods: Comprehensive narrative review through online research on the databases Medline and Lilacs for articles published over the last 20 years. There were 22 case reports and four case series selected. Results: The main indication for surgical treatment is the failure of clinical and/or endoscopic treatments. Surgery is based on internal pancreatic drainage, especially by means of pancreaticojejunostomy, and/or pancreatic resections. Conclusion: Pancreaticopleural fistula is a rare complication of chronic pancreatitis and the Frey procedure may be an appropriate therapeutic option in selected cases when clinical and endoscopic treatments are unsuccessful.

RESUMO Introdução: A fístula pancreaticopleural é complicação rara da pancreatite crônica. Objetivo: Descrever a fístula pancreaticopleural consequente à pancreatite crônica e fazer revisão extensa da literatura sobre o tópico. Métodos: Revisão narrativa abrangente através de pesquisa online nas bases de dados Medline e Lilacs para artigos publicados nos últimos 20 anos. Resultados: Houve 22 relatos de casos e quatro séries de casos selecionadas. A principal indicação para o tratamento cirúrgico é a falha de tratamentos clínicos e/ou endoscópicos. A cirurgia é baseada na drenagem pancreática interna, especialmente por meio de pancreaticojejunostomias e/ou ressecções pancreáticas. Conclusão: A fístula pancreaticopleural é complicação rara da pancreatite crônica e o procedimento de Frey pode ser opção terapêutica apropriada em casos selecionados quando os tratamentos clínico e endoscópico não obtiverem êxito.

Alcoholic chronic pancreatitis: A quality of life study / Pancreatite crônica alcoólica: um estudo de qualidade de vida

ABSTRACT Objective: To compare the quality of life between patients with alcoholic chronic pancreatitis and controls, and between diabetic and non-diabetic patients, correlating clinical, sociodemographic, and nutritional factors with their quality of life scores. Methods: Forty-three outpatients of the pancreas and biliary tract clinic diagnosed with alcoholic chronic pancreatitis were assessed. Quality of life was measured by the Brazilian version of the Short Form-36. The control group consisted of 43 healthy companions. Nutritional status was classified according to body mass index and triceps, biceps, suprailiac, and subscapular skinfold thicknesses, using the appropriate methods. The percentage of body fat was given by adding the four skinfold thicknesses and by bioelectrical impedance analysis. The statistical tests included the Chi-square, Mann-Whitney, and Spearman's correlation tests, with the significance level set at p<0.05. Results: The sociodemographic variables of the case and control groups did not differ. Quality of life was lower in alcoholic chronic pancreatitis patients than in controls. The only quality of life domain that differed between diabetics and non-diabetics was functional capacity, lower in diabetics (p=0.022). Smoking duration, alcohol intake in grams, and time since pancreatic surgery correlated negatively with the quality of life of alcoholic chronic pancreatitis patients. Old age, skinfold thicknesses, and percentage of body fat correlated positively with quality of life. Conclusion: Quality of life is low in alcoholic chronic pancreatitis patients because of the negative influence of certain factors, such as smoking duration, amount of alcohol consumed, and time since pancreatic surgery.

RESUMO Objetivo: Avaliar a qualidade de vida dos pacientes com pancreatite crônica alcoólica, comparando-os aos participantes de um grupo-controle e entre pacientes com e sem diabetes. Métodos: Avaliaram-se 43 pacientes do ambulatório de pâncreas e vias biliares diagnosticados com pancreatite crônica alcoólica. A qualidade de vida foi verificada por meio do Short Form-36, versão brasileira. O grupo-controle para a qualidade de vida foi composto por 43 acompanhantes sem doenças conhecidas. Para avaliação do estado nutricional, foi calculado o índice de massa corporal e dobras cutâneas do tríceps, bíceps, suprailíaca e subescapular, de acordo com a metodologia adequada. Para obtenção da porcentagem de gordura corporal, utilizou-se o somatório das quatro dobras e a medida obtida por meio da bioimpedância. Para análise estatística, foi utilizado teste de Qui-quadrado, Mann-Whitney e correlação de Spearmam, com p<0,05. Resultados: Não houve diferença entre o grupo-caso e o grupo-controle para as variáveis sociodemográficas. A qualidade de vida dos pacientes com pancreatite crônica alcoólica mostrou-se diminuída quando comparada aos membros do grupo-controle. Ao serem comparados os domínios de qualidade de vida dos pacientes com e sem diabetes, somente o quesito capacidade funcional apresentou diferença: menor para o grupo com diabetes (p=0,022). A correlação mostrou que o tempo de tabagismo, a quantidade de etanol em gramas e o tempo de cirurgia pancreática incidiram negativamente na qualidade de vida do grupo com pancreatite crônica alcoólica. Idade avançada, pregas cutâneas e porcentagem de gordura corporal se correlacionaram positivamente com qualidade de vida. Conclusão: A qualidade de vida está diminuída no grupo com pancreatite crônica alcoólica devido à influência negativa de fatores como tempo de tabagismo, quantidade de etanol e tempo de cirurgia pancreática.

Hemorragia digestiva por fístula gástrica de pseudoaneurisma de artéria esplênica: relato de caso / Gastric bleeding from splenic artery pseudoaneurysm: case report

Hemorragia digestiva por ruptura de pseudoaneurisma de artéria esplênica (PAAE) é incomum. Pancreatite é a responsável pela maioria dos PAAEs. Tomografia computadorizada de abdome é um bom método não-invasivo para identificar complicações vasculares de pancreatite. Angiografia localiza o sítio arterial sangrante. Tratamento de PAAE é mandatório, independentemente do tamanho do pseudoaneurisma ou sintomas associados. Embolização transarterial percutânea da artéria esplênica é tratamento padrão-ouro em pacientes hemodinamicamente estáveis. Cirurgia está indicada para pacientes hemodinamicamente instáveis ou com falha terapêutica angiográfica. Relatamos um caso de paciente com hemorragia digestiva alta por fístula gástrica de pseudoaneurisma de artéria esplênica, associada a quadro de pancreatite alcoólica.

Gastrointestinal hemorrhage due to rupture of splenic artery pseudoaneurysm (SAPA) is unusual. Pancreatitis is responsible for most SAPAs. Computed tomography of the abdomen is a good noninvasive method to identify vascular complications of pancreatitis. Angiography located arterial site bleeding. Treatment of SAPA is mandatory, regardless of size or symptoms associated pseudoaneurysm. Percutaneous transarterial embolization of the splenic artery is the gold standard treatment in hemodynamically stable patients. Surgery is indicated for hemodynamically unstable patients or angiographic treatment failure. We report a case of a patient with upper gastrointestinal bleeding by gastric fistula of splenic artery pseudoaneurysm associated with alcoholic pancreatitis.

Nutritional profile of asymptomatic alcoholic patients / Perfil nutricional de pacientes alcoólatras assintomáticos

CONTEXT: Alcoholism may interfere with nutritional status, but reports are often troubled by uncertainties about ingested diet and organ function, as well as by ongoing abuse and associated conditions. OBJECTIVE: To identify nutritional and body compartment changes in stable alcoholics without confounding clinical and dietetic variables, a prospective observational pilot study was designed. Three well-matched populations were considered: subjects with chronic alcoholic pancreatitis, alcoholics without visceral disease, and healthy never-drinking adults (controls). METHODS: Subjects (n = 60) were asymptomatic males with adequate diet, no superimposed disease or complication, and alcohol-free for at least 6 months. After exclusions, 48 patients were compared. Variables encompassed dietary recall, bioimpedance analysis, biochemical profile and inflammatory markers. Main outcome measures were body fat, lean body mass, serum lipids, C-reactive protein, and selected minerals and vitamins. RESULTS: Both alcoholic populations suffered from reduced lean body mass (P = 0.001), with well-maintained body fat.Magnesium was depleted, and values of vitamin D and B12 correlated with alcohol abuse. LDL and total cholesterol was increased in alcoholics without pancreatitis (P = 0.04), but not in those with visceral damage. C-reactive protein and serum amyloid A correlated with duration of excessive drinking (P = 0.01). CONCLUSIONS: Undernutrition (diminished lean body mass, risk of magnesium and vitamin deficiencies) contrasted with dyslipidemia and increased cardiovascular risk. This second danger was masked during chronic pancreatitis but not in alcoholics without visceral disease. Further studies should focus special requirements of this population.

CONTEXTO: O alcoolismo pode interferir no estado nutricional, todavia, os relatos frequentemente sofrem com o viés das incertezas sobre dieta consumida, danos orgânicos subjacentes e persistência do abuso. OBJETIVO: Para identificar alterações nutricionais e de compartimentos corpóreos em alcoólatras estáveis sem variáveis de confusão clínica e dietética, foi desenhado o presente estudo piloto observacional prospectivo. Três populações bem pareadas foram consideradas: casos de pancreatite crônica alcoólica, alcoólatras sem enfermidade visceral e adultos que nunca consumiram etanol (controles). MÉTODOS: Os pacientes (n = 60) eram homens assintomáticos com dieta satisfatória, nenhuma evidência de enfermidade ou complicação exceto as do protocolo e afastados do etanol por no mínimo 6 meses. Após exclusões, 48 pacientes foram comparados. As variáveis abrangeram recordatório alimentar, análise de bioimpedância, perfil bioquímico e marcadores inflamatórios. Os principais resultados buscados foram gordura corporal, massa magra, lípides séricos, proteína C reativa e vitaminas e minerais selecionados. RESULTADOS: Os dois grupos que ingeriam álcool exibiram redução da massa magra (P = 0,001) com gordura corporal bem conservada. O magnésio estava diminuído e as taxas de vitamina D e B12 se correlacionaram com o abuso de álcool. O colesterol total e LDL estavam aumentados nos alcoólatras sem pancreatite (P = 0,04), porém, não naqueles com dano pancreático. A proteína C reativa e o seroamilóide A correlacionaram-se com a duração do excesso etílico (P = 0,01). CONCLUSÕES: A desnutrição (menor massa magra, possibilidade de carência de magnésio e vitaminas) contrastou com a dislipidemia e o risco cardiovascular elevado. Este segundo perigo permaneceu mascarado na vigência de pancreatite crônica, porém, não nos alcoólatras sem lesão visceral. Estudos adicionais deverão focalizar as necessidades nutricionais específicas desta população.

Pancreatite crônica / Chronic pancreatitis

A pancreatite crônica se caracteriza pela inflamação sustentada e substituição progressiva do parênquima pancreático por fibrose e calcificações. Clinicamente se manifesta por episódios de dor abdominal intensa, síndrome de má absorção e diabetes mellitus secundário. Em nosso país, o alcoolismo persiste como principal causa, porém a contribuição de outras formas de pancreatite crônica, particularmente as de causa genética, é reconhecida cada vez mais. O diagnóstico é, por vezes, difícil e requer a combinação de uma série de exames laboratoriais, radiológicos e endoscópicos, cuja sensibilidade e a especificidade variam amplamente de acordo com o estágio clínico em que se encontra a doença, sendo fundamental a formulação de adequadas hipóteses diagnósticas. O tratamento da insuficiência exócrina se baseia na reposição de enzimas pancreáticas exógenas, descartando-se doenças associadas que possam agravar a má absorção. O tratamento da dor é difícil, envolvendo profissionais da área clínica, endoscopistas, radiologistas e cirurgiões, uma vez que as decisões terapêuticas trazem importantes repercussões para a vida do paciente. Os pseudocistos, complicações habituais da pancreatite crônica, também são de tratamento multimodal, sendo importante conhecer a melhor forma de tratá-los de acordo com as características do paciente e as características da própria lesão no contexto da história natural da pancreatite crônica de cada indivíduo.

Retinopatia de Purtscher-like e pancreatite aguda / Purtscher-like retinopathy and acute pancreatitis

Retinopatia de Purtscher-like é uma baixa súbita da visão associada à imagem de múltiplas áreas branco-amareladas (manchas algodonosas) e hemorragias no pólo posterior de ambos os olhos. O exato mecanismo da injúria ainda não é claro, mas provavelmente seria de natureza embólica.Tem sido descrita em uma variedade de condições, incluindo pancreatite aguda, síndrome de embolia gordurosa, insuficiência renal, nascimento (parto e pós-parto), desordens do tecido conectivo, entre outras. Serão relatados três casos de pancreatite aguda confirmada pelos exames laboratoriais e história clínica, associadas a alterações no exame do fundo de olho, compatíveis com esta retinopatia.

Purtscher-like retinopathy is acute loss of vision associated image of the multiple areas of retinal whitening and hemorrhage in the posterior pole of both eyes. The exact mechanism of injury remains unclear, current evidence suggests that it is embolic in nature. In a variety of conditions are been described including acute pancreatitis, fat embolism syndrome, renal failure, childbirth, and connective tissue disorders. Will are related three cases of the acute pancreatitis which was confirmed by complementary laboratory studies and clinical history, associated from exam of the fundus of the eye, similar is this retinopathy.